Анализы при анемии: как найти причину низкого гемоглобина

Вы сдали общий анализ крови, и врач сообщил, что гемоглобин понижен. Или вы давно замечаете постоянную усталость, бледность кожи, одышку при обычной ходьбе — и подозреваете, что дело в анемии. В любом случае перед вами стоит важный вопрос: какие анализы крови сдать при анемии, чтобы понять её причину и вовремя начать правильное лечение?

Анемия — это не самостоятельная болезнь, а синдром, сигнал организма о том, что что-то идёт не так. За низким гемоглобином могут скрываться десятки различных состояний: от банального дефицита железа до серьёзных заболеваний крови, почек или желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому грамотная диагностика анемии — это не один анализ, а целая система исследований, каждое из которых приближает к верному пониманию ситуации.

В этой статье мы подробно расскажем, какие анализы назначают при анемии, что означают их показатели, каковы нормы для взрослых мужчин и женщин по российским стандартам, а также как правильно подготовиться к сдаче крови, чтобы результаты были максимально точными.

---

Что такое анемия и почему важно найти её причину

Анемия (в народе — малокровие) — это состояние, при котором в крови снижается уровень гемоглобина и/или количество эритроцитов. Гемоглобин — белок внутри красных кровяных клеток, который переносит кислород от лёгких ко всем органам и тканям. Когда его становится мало, органы начинают испытывать кислородное голодание, и человек чувствует характерные симптомы.

По данным Всемирной организации здравоохранения, анемия — одно из самых распространённых состояний в мире: ей страдает примерно каждый четвёртый человек на планете. В России особенно часто встречается железодефицитная анемия — прежде всего у женщин репродуктивного возраста, беременных и детей раннего возраста.

Лечить анемию «вслепую», не зная её причины, опасно и неэффективно. Например, при B12-дефицитной анемии приём препаратов железа не только бесполезен, но и может маскировать истинную проблему. А при анемии на фоне хронического заболевания почек нужен совершенно иной подход, чем при постгеморрагической (связанной с кровопотерей). Именно поэтому диагностика начинается с определения типа анемии, и только затем подбирается соответствующая тактика ведения пациента.

Симптомы, которые могут указывать на анемию

• Постоянная усталость и слабость даже после отдыха
• Бледность кожи, слизистых оболочек и ногтевых лож
• Головокружение, шум в ушах
• Одышка при небольшой физической нагрузке
• Учащённое сердцебиение
• Холодные руки и ноги
• Снижение концентрации внимания, ухудшение памяти
• Ломкость ногтей, выпадение волос (характерно для железодефицитной формы)
• Извращение вкуса — желание есть мел, землю, сырое мясо (при тяжёлом дефиците железа)
• Покалывание и онемение в руках и ногах (характерно для B12-дефицитной анемии)
• Желтоватый оттенок кожи (может указывать на гемолитическую анемию)

Если вы узнали себя в нескольких пунктах этого списка — это повод обратиться к врачу и сдать анализы при анемии. Помните: симптомы анемии неспецифичны, то есть похожи на признаки многих других состояний. Только лабораторные исследования позволяют расставить точки над «и».

---

Первый шаг: общий анализ крови при анемии

Диагностика при подозрении на анемию начинается с общего (клинического) анализа крови (ОАК). Это базовое исследование, которое даёт врачу первичную картину состояния красной крови и позволяет определить морфологический тип анемии — то есть понять, какие именно изменения произошли с эритроцитами. Подробнее о том, как читать общий анализ крови и что означает каждый его показатель, читайте в нашем детальном руководстве.

Гемоглобин (Hb)

Главный показатель, по которому устанавливается факт анемии. Гемоглобин — это белок-переносчик кислорода. Его снижение ниже нормы — основной маркер анемии.

Нормы гемоглобина (по российским референсным значениям):

• Мужчины: 130–170 г/л
• Женщины: 120–150 г/л
• Беременные: 110–140 г/л (нижняя граница снижена физиологически)

Подробнее о нормах гемоглобина у мужчин, женщин, детей и беременных — в нашей отдельной статье.

Эритроциты (RBC)

Количество красных кровяных клеток в единице объёма крови. При анемии их число обычно снижено, однако бывают исключения — например, при талассемии (наследственном нарушении строения гемоглобина) эритроцитов может быть нормальное количество, но они слишком маленькие и «неполноценные».

Нормы:

• Мужчины: 4,0–5,5 × 10¹²/л
• Женщины: 3,7–4,7 × 10¹²/л

MCV — средний объём эритроцита

Один из ключевых параметров для дифференциальной диагностики анемии. По значению MCV анемии делятся на три большие группы:

• Микроцитарная анемия (MCV < 80 фл): эритроциты маленькие. Чаще всего указывает на железодефицитную анемию или талассемию.
• Нормоцитарная анемия (MCV 80–100 фл): эритроциты нормального размера. Встречается при анемии хронических заболеваний, гемолитической анемии, острой кровопотере.
• Макроцитарная анемия (MCV > 100 фл): эритроциты увеличенные. Характерна для дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты, а также при приёме ряда лекарственных средств.

MCH и MCHC — содержание и концентрация гемоглобина в эритроците

• MCH (среднее содержание гемоглобина в одном эритроците): норма 27–34 пг. Снижен при железодефицитной анемии.
• MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах): норма 320–360 г/л. Помогает отличить гипохромную анемию (бледные, «пустые» эритроциты) от нормохромной.

Ретикулоциты (Ret)

Ретикулоциты — это молодые, ещё незрелые эритроциты, только что вышедшие из костного мозга. Их количество отражает, насколько активно костный мозг производит новые красные клетки крови.

• Повышенные ретикулоциты — костный мозг работает интенсивно, пытаясь компенсировать потерю клеток (например, при гемолизе или кровотечении).
• Сниженные ретикулоциты — костный мозг «молчит», не справляется с производством (апластическая анемия, тяжёлый дефицит B12 или железа).

Норма: 0,5–1,5% от общего числа эритроцитов (или 20–100 × 10⁹/л в абсолютных значениях).

RDW — показатель анизоцитоза

RDW отражает степень разброса эритроцитов по размеру. Повышение RDW говорит о том, что в крови присутствуют клетки разного размера — это типично для железодефицитной анемии на ранних стадиях, а также для смешанных форм (сочетанного дефицита железа и B12). Этот показатель нередко помогает врачу обнаружить начинающийся дефицит ещё до появления выраженного снижения гемоглобина.

---

Анализы второго уровня: ищем причину анемии

Общий анализ крови позволяет установить факт анемии и предположить её тип, но для уточнения причины необходимы дополнительные исследования. Врач назначает их исходя из клинической картины и результатов ОАК.

Показатели обмена железа

Если ОАК указывает на микроцитарную гипохромную анемию, следующий шаг — оценить запасы и обмен железа в организме.

Сывороточное железо

Отражает количество железа, циркулирующего в крови в связанном с белком состоянии. При железодефицитной анемии этот показатель снижен. Однако важно помнить: сывороточное железо — неустойчивый показатель. Оно колеблется в течение дня (выше утром, ниже вечером), зависит от питания и уровня стресса. Поэтому его всегда оценивают в комплексе с другими маркерами обмена железа.

Нормы:

• Мужчины: 11,6–31,3 мкмоль/л
• Женщины: 9,0–30,4 мкмоль/л

Ферритин — ключевой показатель запасов железа

Ферритин — белок, в котором железо «хранится» в тканях (прежде всего в печени и костном мозге). Это наиболее надёжный показатель запасов железа в организме.

• Снижен ферритин — запасы железа истощены, даже если гемоглобин ещё в норме. Это ранний признак железодефицита, который можно выявить задолго до развития полноценной анемии.
• Повышен ферритин — может указывать на воспалительный процесс, заболевания печени или перегрузку железом (гемохроматоз). Ферритин является белком острой фазы воспаления, поэтому при инфекциях и аутоиммунных заболеваниях он повышается, маскируя истинный дефицит железа.

Нормы ферритина:

• Мужчины: 20–250 мкг/л
• Женщины: 10–120 мкг/л
• Значение < 12 мкг/л — истощение запасов железа; значение < 30 мкг/л при наличии симптомов — повод для оценки врачом.

Читайте подробнее: анализ крови на железо и ферритин — диагностика анемии и дефицита железа.

ТИБК (ОЖСС) — общая железосвязывающая способность сыворотки

Показывает, сколько железа может связать кровь при максимальной нагрузке. При железодефицитной анемии ТИБК повышается (транспортный белок трансферрин «ищет» железо по всему организму), при анемии хронических заболеваний — снижается или остаётся нормальным.

Норма: 45–75 мкмоль/л

Трансферрин и коэффициент насыщения трансферрина

Трансферрин — главный транспортный белок железа в крови. Коэффициент насыщения трансферрина (КНТ) показывает, насколько эти «транспортные вагоны» заполнены железом.

• При железодефицитной анемии: трансферрин повышен, КНТ снижен (< 16–20%)
• При анемии хронических заболеваний: трансферрин снижен или в норме
• При гемохроматозе (перегрузке железом): КНТ резко повышен (> 45–50%)

Витамин B12 и фолиевая кислота

Если ОАК выявил макроцитарную анемию (увеличенные эритроциты, MCV > 100 фл), необходимо проверить уровни витамина B12 и фолиевой кислоты. Оба эти вещества критически необходимы для нормального деления клеток крови в костном мозге.

Витамин B12 (кобаламин):

• Норма: 180–700 пмоль/л (или 200–900 пг/мл — в зависимости от метода лаборатории)
• Снижение наблюдается при веганской диете, атрофическом гастрите, синдроме мальабсорбции, после операций на желудке
• Важная особенность: некоторые сахароснижающие препараты и средства для снижения кислотности желудка могут снижать всасывание витамина B12. Обязательно сообщите врачу обо всех принимаемых вами лекарственных средствах перед сдачей анализа.

Читайте подробнее: норма витамина B12, причины дефицита и способы восполнения.

Фолиевая кислота (витамин B9):

• Норма: 3–20 нг/мл (в сыворотке крови)
• Дефицит развивается при несбалансированном питании, злоупотреблении алкоголем, при беременности (потребность резко возрастает), при некоторых хронических заболеваниях кишечника.

Дополнительные анализы при подозрении на гемолитическую анемию

Если в ОАК обнаружено повышение ретикулоцитов при снижении гемоглобина — врач может заподозрить гемолиз (разрушение эритроцитов). Для подтверждения назначают:

• Билирубин общий и непрямой — при гемолизе повышается непрямой (свободный) билирубин, продукт распада гемоглобина
• ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — фермент, который выходит из разрушенных клеток; при гемолизе значительно повышается
• Прямой антиглобулиновый тест (проба Кумбса) — выявляет антитела к эритроцитам при аутоиммунной гемолитической анемии
• Гаптоглобин — белок, связывающий свободный гемоглобин; при гемолизе его уровень резко снижается

---

Биохимический анализ крови и другие исследования

Помимо специфических «анемийных» маркеров, врач может назначить развёрнутый биохимический анализ крови. Это помогает выявить системные причины анемии и оценить состояние органов, участвующих в кроветворении.

Что оценивают в биохимии при анемии

• Креатинин и мочевина — показатели функции почек. Хроническая болезнь почек — частая причина анемии, поскольку почки вырабатывают гормон эритропоэтин, стимулирующий выработку эритроцитов. При снижении функции почек синтез этого гормона падает.
• АЛТ, АСТ, билирубин — функция печени; нарушение её работы влияет на выработку белков крови и обмен железа.
• СРБ (С-реактивный белок) и СОЭ — маркеры воспаления. Хроническое воспаление — одна из ключевых причин анемии хронических заболеваний.
• Общий белок и альбумин — при белковом дефиците (например, при тяжёлых заболеваниях кишечника или нарушении всасывания) нарушается синтез гемоглобина.
• ТТГ (тиреотропный гормон) — гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы) нередко сопровождается анемией, слабостью и замедлением обменных процессов.

Анализ кала на скрытую кровь

Если врач подозревает железодефицитную анемию, причиной которой служит скрытое кровотечение из желудочно-кишечного тракта (язва желудка, полипы кишечника, рак толстой кишки на ранней стадии), назначается анализ кала на скрытую кровь (тест на фекальный гемоглобин). Этот простой анализ позволяет выявить кровопотерю, которую невозможно обнаружить визуально.

Современный иммунохимический метод (FIT-тест) более точен, чем классическая реакция Грегерсена, и не требует жёсткого соблюдения диеты перед сдачей материала.

---

Нормы показателей при анемии: сводная таблица

Ниже приведены основные референсные значения, принятые в российских лабораториях. Обратите внимание: нормы могут незначительно отличаться в зависимости от конкретной лаборатории и используемого оборудования — всегда ориентируйтесь на референсные значения, указанные в вашем бланке анализа.

---

Как правильно подготовиться к анализам при анемии

Правильная подготовка к сдаче крови — важная часть диагностики. Ошибки в подготовке могут исказить результаты и привести к неверным выводам. Уделите этому вопросу внимание, особенно если вы планируете сдавать анализы на железо, ферритин или витамин B12.

Общие правила для всех анализов крови

• Сдавайте кровь натощак (последний приём пищи — за 8–12 часов до анализа). Вода без газа разрешена.
• Исключите алкоголь за 24–48 часов до сдачи.
• Не курите за 1–2 часа до анализа.
• Избегайте интенсивных физических нагрузок за 24 часа до сдачи.
• Старайтесь сдавать анализ в спокойном состоянии, после 10–15 минут отдыха в положении сидя.
• По возможности сдавайте кровь в одно и то же время (желательно утром, с 7 до 10 часов) — это важно при динамическом наблюдении в ходе лечения.

Особенности подготовки к анализу на сывороточное железо

Сывороточное железо особенно чувствительно к внешним факторам:

• Сдавайте строго натощак, так как приём пищи (особенно богатой железом) существенно повышает показатель.
• Не принимайте препараты железа за 5–7 дней до анализа (если вы их уже принимаете — обязательно сообщите врачу).
• Избегайте сдачи анализа во время острых инфекций и обострений хронических заболеваний.
• Стресс и недосыпание также могут искажать результат в сторону ложного снижения или повышения.

Особенности подготовки к анализу на витамин B12

• Сдавайте натощак.
• Если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты, в том числе некоторые сахароснижающие средства или препараты для снижения кислотности желудка — обязательно предупредите об этом врача или лаборанта до сдачи крови. Ряд лекарственных средств снижает уровень витамина B12 в крови и может повлиять на интерпретацию результата.
• Если вам назначены инъекции витамина B12 — их делают строго после забора крови, не до.

Особенности подготовки к анализу на ферритин

Ферритин — белок острой фазы воспаления. Это означает, что при любом воспалении (ОРВИ, обострение хронического заболевания, травма) его уровень будет повышен независимо от реальных запасов железа.

• Откладывайте анализ до выздоровления, если вы переболели инфекцией в последние 2–3 недели.
• Оптимально сдавать анализ через 2 недели после окончания острого заболевания.
• При интерпретации результатов врач обязательно учитывает показатели воспаления (СРБ, СОЭ).

---

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Некоторые симптомы требуют немедленной медицинской помощи и не терпят ожидания плановой записи в поликлинику:

• Гемоглобин ниже 70 г/л по результатам анализа
• Потеря сознания или повторяющееся предобморочное состояние
• Выраженная одышка в покое
• Боли за грудиной
• Внезапная выраженная бледность кожи и слизистых
• Чёрный дёгтеобразный стул (признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ)
• Кровохарканье

В этих случаях следует вызвать скорую помощь или немедленно обратиться в приёмное отделение больницы — промедление может быть опасным.

---

Алгоритм диагностики: от общего к частному

Врач при обследовании пациента с анемией, как правило, движется от простого к сложному. Понимание этой логики помогает пациенту лучше ориентироваться в назначенных исследованиях.

1. ОАК → подтверждает факт анемии и определяет её морфологический тип по значению MCV
2. MCV < 80 фл → подозрение на дефицит железа или талассемию → назначают ферритин, сывороточное железо, ТИБК, трансферрин
3. MCV > 100 фл → подозрение на дефицит B12 или фолатов → назначают витамин B12 и фолиевую кислоту в крови
4. MCV 80–100 фл → нормоцитарная анемия → нужна биохимия (функция почек, печени, щитовидной железы), маркеры воспаления, ретикулоциты
5. Ретикулоциты высокие при низком Hb → гемолиз или острая кровопотеря → дополнительные тесты: билирубин, ЛДГ, проба Кумбса, гаптоглобин

Этот алгоритм является основой для большинства клинических ситуаций, однако в сложных и нетипичных случаях врач может значительно расширить схему обследования, привлекая смежных специалистов — гематолога, гастроэнтеролога или нефролога.

---