Билирубин прямой и непрямой повышены: расшифровка и причины

Что такое билирубин и зачем его измеряют

Билирубин — это жёлто-коричневый пигмент, который образуется в организме при разрушении эритроцитов (красных кровяных клеток). Эритроциты живут около 120 дней, после чего распадаются, а гемоглобин, находящийся внутри них, постепенно превращается в билирубин. Этот процесс происходит непрерывно, и в норме билирубин быстро обезвреживается печенью и выводится из организма вместе с желчью.

Анализ крови на билирубин входит в стандартный биохимический анализ крови и является одним из ключевых показателей работы печени, желчевыводящей системы и состояния эритроцитов. Когда что-то идёт не так — например, печень перестаёт справляться со своей работой или эритроциты разрушаются слишком быстро — уровень билирубина в крови повышается.

Желтуха (пожелтение кожи и белков глаз) — самый заметный признак того, что билирубина в крови накопилось слишком много. Однако повышение этого показателя не всегда сопровождается видимыми симптомами, особенно на начальных стадиях. Именно поэтому расшифровка анализа крови на общий билирубин с фракциями так важна для ранней диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Как образуется билирубин: простая схема

Чтобы понять, почему существуют «прямой» и «непрямой» билирубин, нужно разобраться в том, как он образуется и что с ним происходит дальше.

1. Распад эритроцитов. Старые или повреждённые эритроциты разрушаются преимущественно в селезёнке, печени и костном мозге. При этом высвобождается гемоглобин.

2. Образование непрямого билирубина. Гемоглобин распадается, и образуется так называемый свободный, или непрямой билирубин (неконъюгированный). Он нерастворим в воде и токсичен для тканей — поэтому путешествует по крови, связавшись с белком альбумином.

3. Работа печени. В клетках печени (гепатоцитах) непрямой билирубин «обезвреживается»: к нему присоединяется глюкуроновая кислота, и он становится растворимым в воде. Этот растворимый вариант называется прямым билирубином (конъюгированным).

4. Выведение из организма. Прямой билирубин выделяется в желчь, поступает в кишечник, частично всасывается обратно в кровь и выводится с мочой и калом. Именно билирубин придаёт калу характерный коричневый цвет, а моче — жёлтый.

Теперь понятно, почему лаборатории измеряют билирубин в двух фракциях: прямой и непрямой. Это помогает определить, на каком именно этапе возникла проблема — в процессе переработки билирубина или в процессе его выведения.

Нормы билирубина в крови: прямой, непрямой и общий

Референсные значения билирубина могут незначительно отличаться в разных лабораториях, однако большинство российских медицинских учреждений ориентируются на следующие показатели. Подробнее о нормах каждой фракции читайте в нашем материале о норме билирубина в крови.

Важно учитывать, что для новорождённых детей нормы существенно отличаются — у них в первые дни жизни наблюдается физиологическая желтуха новорождённых, и билирубин временно повышен. Это отдельная тема, требующая особого внимания педиатра.

При оценке результата анализа важно смотреть на референсные значения именно той лаборатории, где выполнялось исследование: они всегда указываются на бланке рядом с полученным показателем.

Когда результат считается повышенным

Повышение общего билирубина называется гипербилирубинемией. По степени выраженности выделяют:

• Лёгкая гипербилирубинемия — общий билирубин 21–40 мкмоль/л. Желтуха, как правило, не видна невооружённым глазом.
• Умеренная — 40–85 мкмоль/л. Кожа и склеры приобретают лёгкий желтоватый оттенок.
• Выраженная — более 85 мкмоль/л. Желтуха хорошо заметна, возможны и другие симптомы.

Результат анализа всегда нужно рассматривать в совокупности с другими показателями и клинической картиной. Только врач может правильно интерпретировать отклонение и определить его причину.

Почему повышается прямой билирубин: причины и заболевания

Повышение прямого (конъюгированного) билирубина свидетельствует о том, что печень в целом справляется с переработкой непрямого билирубина, однако возникают препятствия для его выведения в желчь или дальнейшего транспорта по желчным путям. Это состояние называется холестазом — застоем желчи.

Заболевания печени

Многие заболевания печёночной ткани приводят к нарушению выделения прямого билирубина:

• Вирусные гепатиты (А, В, С, D, E). При воспалении печёночной ткани гепатоциты не могут нормально выделять обработанный билирубин в желчные канальцы. Прямой билирубин накапливается в крови. Подробнее об анализах при гепатите читайте в нашем материале об анализах на вирусные гепатиты.

• Алкогольный гепатит и цирроз печени. Систематическое воздействие алкоголя разрушает клетки печени. По мере прогрессирования изменений печень теряет способность нормально обрабатывать и выводить билирубин.

• Аутоиммунный гепатит. Иммунная система по ошибке атакует собственные клетки печени, что приводит к хроническому воспалению и нарушению её функций.

• Жировой гепатоз (стеатогепатит). Накопление жира в клетках печени нарушает их нормальную работу, в том числе обмен билирубина.

• Лекарственный гепатит. Ряд медикаментов при длительном или бесконтрольном применении может оказывать токсическое действие на печень, нарушая выведение желчи.

При подозрении на поражение печени врач также назначает печёночные пробы (АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза) — они помогают уточнить характер и степень повреждения.

Заболевания желчевыводящих путей

Если желчные протоки сужены или заблокированы, прямой билирубин не может нормально выводиться и накапливается в крови:

• Желчнокаменная болезнь. Камни в желчном пузыре или желчных протоках могут частично или полностью перекрывать отток желчи. Это одна из самых распространённых причин повышения прямого билирубина у взрослых.

• Холангит. Воспаление желчных протоков, нередко вызванное бактериальной инфекцией, приводит к нарушению оттока желчи и нарастанию холестаза.

• Первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит. Это аутоиммунные заболевания, при которых желчные протоки постепенно разрушаются.

• Опухоли поджелудочной железы, желчного пузыря или протоков. Новообразования могут сдавливать желчные протоки снаружи, вызывая так называемую механическую желтуху.

Другие причины повышения прямого билирубина

• Синдром Дубина–Джонсона и синдром Ротора — редкие наследственные нарушения транспорта билирубина в клетках печени. Они проявляются хронически повышенным прямым билирубином, но при этом печень функционирует относительно нормально и состояние, как правило, не требует специального лечения.

• Сепсис и тяжёлые инфекции — при системном воспалении функции печени могут нарушаться вторично, что отражается на показателях билирубина.

Почему повышается непрямой билирубин: гемолиз и синдром Жильбера

Повышение непрямого (неконъюгированного) билирубина означает, что либо его образуется слишком много, либо печень не успевает его перерабатывать. Чаще всего это связано с ускоренным разрушением эритроцитов или врождёнными особенностями обмена веществ.

Гемолитические состояния

Гемолиз — это ускоренное разрушение эритроцитов. Когда эритроциты гибнут быстрее, чем печень успевает перерабатывать образующийся билирубин, непрямой билирубин накапливается в крови.

Причины гемолиза могут быть разными:

• Аутоиммунная гемолитическая анемия — иммунная система вырабатывает антитела против собственных эритроцитов.
• Наследственные заболевания эритроцитов — серповидно-клеточная анемия, талассемия, сфероцитоз и другие. При этих состояниях эритроциты имеют дефектное строение и разрушаются быстрее обычного.
• Переливание несовместимой крови — острая гемолитическая реакция с массивным разрушением эритроцитов.
• Отравления — некоторые яды (например, укусы змей, определённые грибы) способны вызывать массовый гемолиз.
• Дефицит фермента Г6ФД — наследственная недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, из-за которой эритроциты разрушаются при воздействии ряда провоцирующих факторов.

При гемолитической анемии в общем анализе крови также будут изменены другие показатели: снижен гемоглобин, изменена форма эритроцитов, повышен ретикулоцитоз.

Синдром Жильбера и непрямой билирубин

Синдром Жильбера — одна из самых частых причин умеренного повышения непрямого билирубина у молодых людей. Это наследственная особенность обмена веществ, при которой фермент, перерабатывающий непрямой билирубин в печени, работает менее активно, чем обычно.

Важные факты о синдроме Жильбера:

• Встречается примерно у 5–10% населения, чаще у мужчин.
• Билирубин повышается эпизодически — при стрессе, голодании, физических нагрузках, простудных заболеваниях.
• Не вызывает повреждения печени и не требует специального лечения.
• Для подтверждения этой особенности необходима консультация врача и, при необходимости, генетическое тестирование.

Если у вас периодически слегка желтеют белки глаз, но при этом вы чувствуете себя хорошо — вполне возможно, что речь идёт о синдроме Жильбера. Однако исключить другие причины повышенного билирубина должен врач: только специалист на основании полного обследования может дать окончательное заключение.

Другие причины повышения непрямого билирубина

• Желтуха новорождённых — физиологическая или патологическая, требует наблюдения педиатра.
• Синдром Криглера–Найяра — редкое наследственное заболевание с тяжёлым нарушением работы фермента, перерабатывающего непрямой билирубин.
• Длительное голодание и жёсткие диеты — снижение поступления энергии в клетки печени ухудшает работу ферментов, обрабатывающих билирубин.
• Некоторые медикаменты, которые конкурируют с билирубином за связывание с белком-переносчиком или нарушают его переработку в гепатоцитах.

Когда повышены оба показателя: прямой и непрямой билирубин

В ряде случаев результат анализа показывает, что повышен и прямой, и непрямой билирубин одновременно — и соответственно повышен общий билирубин. Это так называемая смешанная гипербилирубинемия.

Она характерна для ситуаций, когда поражена сама печёночная ткань и нарушен весь цикл переработки и выведения билирубина:

• Острые вирусные и токсические гепатиты с тяжёлым течением, при которых гепатоциты массово повреждаются.
• Цирроз печени на стадии декомпенсации — когда орган значительно утрачивает свои функции.
• Острая печёночная недостаточность — критическое состояние, требующее немедленной медицинской помощи.
• Сепсис и полиорганная недостаточность — при системном воспалительном ответе страдают многие органы, в том числе печень.

При смешанном повышении обоих показателей врач обычно назначает расширенное обследование: УЗИ органов брюшной полости, дополнительные биохимические маркеры функции печени (АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза), а при необходимости — вирусологические тесты и другие исследования. Самостоятельно трактовать такое сочетание не следует.

Симптомы повышенного билирубина

Повышение билирубина в крови может проявляться по-разному — в зависимости от степени повышения и основной причины.

Основные симптомы

• Желтуха — пожелтение кожи, слизистых оболочек и белков глаз (склер). Возникает, когда общий билирубин превышает примерно 35–40 мкмоль/л. Первыми желтеют склеры.
• Потемнение мочи — моча приобретает насыщенный жёлто-коричневый цвет («цвет чая» или «цвет пива»). Это происходит из-за того, что прямой билирубин выделяется почками.
• Обесцвечивание кала — при нарушении оттока желчи кал становится светлым или почти белым (ахоличным), так как в кишечник не поступает достаточно билирубина.
• Кожный зуд — особенно характерен для холестаза (застоя желчи). Желчные кислоты, накапливающиеся в коже, раздражают нервные окончания.
• Боль или тяжесть в правом подреберье — может указывать на заболевания печени или желчного пузыря.
• Общая слабость, утомляемость, снижение аппетита — неспецифические симптомы, сопровождающие многие заболевания печени.

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Некоторые сочетания симптомов требуют немедленной медицинской помощи:

• Резкое пожелтение кожи и склер, появившееся внезапно
• Интенсивная боль в животе, особенно в правом подреберье
• Высокая температура в сочетании с желтухой
• Спутанность сознания, сильная слабость
• Неукротимая рвота

При этих симптомах необходимо вызвать скорую помощь или обратиться в приёмное отделение больницы незамедлительно.

Как правильно подготовиться к анализу на билирубин

Правильная подготовка к анализу помогает получить достоверный результат. Несоблюдение простых правил может исказить показатели и привести к ложным выводам.

Основные правила подготовки

1. Сдавайте кровь натощак. Анализ на билирубин берётся из вены строго натощак — не менее 8–12 часов после последнего приёма пищи. Воду без газа пить можно.

2. Избегайте алкоголя. За 24–48 часов до анализа откажитесь от алкогольных напитков — они существенно влияют на работу печени и могут временно повысить билирубин.

3. Ограничьте физические нагрузки. За сутки до забора крови не стоит заниматься интенсивными тренировками — физическая нагрузка может влиять на ряд биохимических показателей.

4. Сообщите врачу о принимаемых препаратах. Многие медикаменты влияют на уровень билирубина. Врач решит, нужно ли временно прервать их приём перед анализом — самостоятельно этого делать не следует.

5. Избегайте стресса. У людей с синдромом Жильбера эмоциональный стресс может спровоцировать временное повышение билирубина, что исказит результат.

6. Соблюдайте режим питания накануне. Жирная, жареная, острая пища за день до анализа может влиять на результаты. Лучше питаться умеренно и привычно.

7. Сдавайте кровь утром. Оптимальное время для забора крови — с 7 до 11 часов утра, когда биохимические показатели наиболее стабильны.

Подробнее о правилах подготовки к биохимическим анализам читайте в нашем материале о правильной сдаче анализа крови.

Что делать при повышенном билирубине

Если результат анализа показал повышенный билирубин — не паникуйте, но и не откладывайте визит к врачу. Одного анализа на билирубин недостаточно, чтобы понять причину отклонения.

Шаги, которые помогут разобраться в ситуации

1. Обратитесь к терапевту или гастроэнтерологу. Именно врач анализирует результаты в комплексе с вашими жалобами, историей болезни и другими исследованиями. Самостоятельная интерпретация анализов без клинического контекста может быть ошибочной.

2. Пройдите дополнительное обследование. Врач направит на дополнительные анализы — например, печёночные ферменты (АЛТ, АСТ), общий анализ крови, маркеры вирусных гепатитов, УЗИ органов брюшной полости. Это позволит уточнить причину повышения. Подробнее о ферментах печени читайте в статье об АЛТ и АСТ в крови.

3. Не занимайтесь самолечением. Некоторые люди, увидев повышенный билирубин, начинают самостоятельно принимать желчегонные средства или «очищать печень» различными способами. Это может быть не только бесполезным, но и опасным — в зависимости от истинной причины повышения.

4. Следуйте рекомендациям врача. По результатам обследования врач подберёт лечение индивидуально с учётом причины и состояния пациента. При синдроме Жильбера специального лечения обычно не требуется. При заболеваниях печени или желчевыводящих путей лечение подбирается индивидуально. Медикаментозная терапия назначается только специалистом.

5. Пересмотрите образ жизни. Вне зависимости от причины повышенного билирубина здоровый образ жизни помогает печени работать лучше: умеренное питание, отказ от алкоголя, нормализация веса, достаточный сон. Это не лечение, но важная поддержка для органа.

Печень — один из немногих органов, обладающих высокой способностью к восстановлению. При своевременном обращении за медицинской помощью и соблюдении всех рекомендаций прогноз при многих заболеваниях печени вполне благоприятен.

Не знаете, как расшифровать свой анализ на билирубин? Загрузите бланк на Medicod.ru — получите понятное объяснение каждого показателя онлайн, быстро и бесплатно.