PAPP-A норма при беременности: скрининг 1 триместра

Ожидание ребёнка — радостное, но нередко тревожное время. Особенно напряжёнными бывают дни в ожидании результатов первого скрининга. В бланке анализа — незнакомые аббревиатуры, непонятные числа, таинственные «МоМ» и соотношения вроде «1:450». Что всё это значит? Стоит ли волноваться?

Скрининг первого триместра проводится на сроке 11–13 недель и 6 дней и включает два биохимических маркера: PAPP-A (ассоциированный с беременностью протеин А) и свободный β-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека). В сочетании с данными ультразвукового исследования они помогают оценить индивидуальную вероятность хромосомных нарушений у плода — прежде всего синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и синдрома Патау.

В этой статье мы разберём всё простым языком: что такое эти маркеры, как читать результаты, какие отклонения бывают, о чём они могут говорить и что делать дальше.

---

Что такое скрининг первого триместра

Скрининг первого триместра — это комплексное обследование, которое помогает выявить беременных с повышенным риском рождения ребёнка с хромосомными аномалиями. Его также называют «комбинированным пренатальным скринингом» или «двойным тестом».

Обследование включает три составляющие:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — измерение толщины воротникового пространства (ТВП), оценка носовой кости, кровотока в венозном протоке и других ультразвуковых маркеров первого триместра.
• Биохимический анализ крови — определение уровней PAPP-A и свободного β-ХГЧ.
• Программный расчёт риска — специализированное программное обеспечение (чаще всего сертифицированные программы FMF или PRISCA) объединяет все данные: возраст матери, точный срок беременности, результаты УЗИ и биохимии, массу тела, рост, этническую принадлежность, факт курения, способ зачатия (естественное или ЭКО), наличие сахарного диабета — и выдаёт индивидуальный расчётный риск для каждой патологии.

Важно понимать: скрининг первого триместра не устанавливает и не подтверждает хромосомную патологию как таковую. Он лишь определяет, входит ли беременная в группу повышенного риска. Исключить или подтвердить хромосомное нарушение у плода можно только по результатам инвазивной диагностики — биопсии ворсин хориона или амниоцентеза — с последующим хромосомным анализом.

Зачем проводят скрининг первого триместра

Хромосомные нарушения у плода чаще всего никак не проявляются внешне во время беременности. Самочувствие будущей мамы может быть абсолютно нормальным, токсикоз — незначительным, а живот — расти как по учебнику. Именно поэтому скрининг первого триместра так важен: он даёт возможность на раннем сроке выявить беременных, которым показано дополнительное обследование.

Рекомендации ВОЗ, российские клинические протоколы и европейские стандарты — в частности, стандарты Фонда медицины плода (FMF) — признают комбинированный скрининг первого триместра наиболее эффективным из доступных методов неинвазивного пренатального обследования. По данным мировой статистики, чувствительность комбинированного скрининга в отношении трисомии 21 достигает 90–95% при частоте ложноположительных результатов около 5%.

Сроки проведения

Оптимальный срок для биохимического скрининга — 11 недель 0 дней — 13 недель 6 дней по акушерскому счёту. В этом периоде копчико-теменной размер (КТР) плода составляет 45–84 мм — именно эти цифры используют программы расчёта риска. Кровь сдаётся, как правило, в тот же день, что и УЗИ, или в близкие дни. Важно, чтобы биохимический анализ и ультразвуковое исследование выполнялись в пределах одного срока, иначе расчёт риска будет некорректным.

Если срок беременности уточнялся только по последней менструации и расходится с данными УЗИ первого триместра, для расчёта риска используется срок по КТР — он точнее.

---

PAPP-A: что это такое и как работает этот маркер

PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A, ассоциированный с беременностью плазменный протеин А) — это белок, который вырабатывается клетками трофобласта — специализированной оболочки, окружающей плод и формирующей плаценту. Его концентрация в крови матери постепенно нарастает по мере роста плаценты на протяжении всей беременности.

Главная биологическая роль PAPP-A — регуляция факторов роста, в первую очередь инсулиноподобного фактора роста IGF-1. Этот белок участвует в нормальном развитии плаценты, обеспечивает правильную имплантацию и рост плода. При недостаточном уровне PAPP-A плацентация нередко нарушается, что может сказываться на питании и развитии ребёнка.

При хромосомных нарушениях, особенно при трисомии 21 (синдроме Дауна), PAPP-A в первом триместре оказывается сниженным — нередко до 0,4–0,5 МоМ и ниже. Это связано с нарушением формирования плаценты при анеуплоидиях. При трисомии 18 (синдроме Эдвардса) и трисомии 13 (синдроме Патау) PAPP-A также, как правило, снижен.

Нормы PAPP-A по неделям беременности

Концентрация PAPP-A зависит от срока беременности и измеряется в мМЕ/мл или мкг/л. Однако в клинической практике важнее не абсолютное число, а скорректированный показатель МоМ (Multiples of Median — кратное медианы).

Ниже приведены примерные референсные значения концентрации PAPP-A в крови (в мМЕ/мл), которые используются в российских лабораториях:

Референсные значения могут незначительно отличаться в разных лабораториях — всегда сверяйтесь с бланком вашей лаборатории.

По шкале МоМ нормой PAPP-A при беременности считается диапазон 0,5 – 2,0 МоМ. Значения ниже 0,5 МоМ расцениваются как сниженные и могут указывать на повышенный риск хромосомных аномалий или осложнений беременности.

Что означает сниженный PAPP-A

Низкий PAPP-A — один из наиболее значимых биохимических маркеров риска. Помимо ассоциации с хромосомными аномалиями, сниженный PAPP-A связывают с:

• повышенным риском преэклампсии (позднего токсикоза с повышением артериального давления);
• задержкой роста плода (ЗРП);
• преждевременными родами;
• отслойкой плаценты;
• замершей беременностью.

Важно понимать: сниженный PAPP-A сам по себе не означает, что с плодом что-то не так. Это лишь сигнал для врача обратить на беременность особое внимание и при необходимости организовать более тщательное наблюдение.

Что означает повышенный PAPP-A

Значительное повышение PAPP-A (более 2,0 МоМ) встречается реже и, как правило, не является маркером хромосомных нарушений. В ряде случаев оно может быть вариантом нормы, однако иногда ассоциируется с многоплодной беременностью или особенностями метаболизма. Оценку таких результатов врач проводит в комплексе с другими данными.

---

ХГЧ при первом скрининге: роль и значение

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) — гормон, который начинает вырабатываться сразу после имплантации оплодотворённой яйцеклетки. Именно его определяют домашние тесты на беременность. Однако для скрининга первого триместра важен не общий ХГЧ, а его свободная β-субъединица (свободный β-ХГЧ).

Свободный β-ХГЧ достигает пика концентрации примерно на 10–12 неделе беременности, после чего постепенно снижается. При синдроме Дауна уровень свободного β-ХГЧ, как правило, повышен — в среднем около 2,0 МоМ и выше. При синдроме Эдвардса, напротив, β-ХГЧ снижен.

Нормы свободного β-ХГЧ по неделям при беременности

Абсолютные значения зависят от лаборатории и единиц измерения (нг/мл или МЕ/мл). Ниже — ориентировочные диапазоны, используемые в российской практике:

Референсные значения указаны ориентировочно. Норма для вашей лаборатории указана на бланке результата.

По шкале МоМ нормой для свободного β-ХГЧ считается диапазон 0,5 – 2,0 МоМ. Подробнее о динамике гормона на протяжении всей беременности читайте в статье «ХГЧ по неделям беременности: нормы и расшифровка».

Почему β-ХГЧ бывает повышен или снижен

Повышенный β-ХГЧ при первом скрининге может указывать на:

• повышенный риск трисомии 21 (синдрома Дауна);
• многоплодную беременность (двойню);
• сахарный диабет у матери;
• некоторые заболевания трофобласта.

Сниженный β-ХГЧ ассоциируется с:

• риском трисомии 18 (синдрома Эдвардса) или трисомии 13 (синдрома Патау);
• угрозой прерывания беременности;
• задержкой роста плода;
• неразвивающейся беременностью.

Очень важно: изолированное отклонение β-ХГЧ не является основанием для выводов о состоянии плода. Только совокупная оценка всех показателей в рамках программного расчёта даёт клинически значимый результат.

---

Что такое МоМ: главная единица оценки скрининга

Все биохимические показатели скрининга принято оценивать не в абсолютных единицах, а в МоМ (от англ. Multiples of Median — «кратное медиане»). Это специальная расчётная величина, которая позволяет сопоставлять результаты, полученные в разных лабораториях, на разных анализаторах и в разных единицах измерения.

Чтобы получить МоМ, лаборатория делит реальный результат пациентки на медианное значение для данного срока беременности в данной популяции. Если МоМ = 1,0 — это ровно медиана, то есть «середина нормы». МоМ = 0,5 означает, что показатель вдвое ниже медианы, а МоМ = 2,0 — вдвое выше.

Почему используют МоМ, а не абсолютные значения

Абсолютные концентрации PAPP-A и β-ХГЧ зависят от многих факторов: массы тела женщины, точного срока беременности, этнической принадлежности, факта курения, способа зачатия. Программа расчёта риска корректирует МоМ с учётом всех этих факторов, получая скорректированный МоМ (adjusted МоМ). Именно он используется в финальном расчёте риска.

Это значит, что, например, женщина с большим весом и «низким» абсолютным значением PAPP-A может иметь вполне нормальный скорректированный МоМ — потому что её показатель соответствует ожидаемому для её параметров.

Нормальный диапазон МоМ при скрининге 1 триместра

Для обоих показателей (PAPP-A и свободного β-ХГЧ) нормой считается диапазон 0,5 – 2,0 МоМ. Значения вне этого диапазона сами по себе ещё не означают патологию — они лишь влияют на итоговую расчётную вероятность, которую программа выдаёт в виде соотношения, например 1:1500 или 1:80.

---

Хромосомные патологии: что проверяет скрининг

Первый скрининг направлен прежде всего на оценку риска трёх хромосомных нарушений.

Синдром Дауна (трисомия 21)

Самая частая хромосомная аномалия у живорождённых детей — трисомия по 21-й хромосоме. Частота — приблизительно 1 случай на 700–800 новорождённых. Риск нарастает с возрастом матери: у женщины 35 лет он составляет около 1:380, у 40-летней — около 1:100.

Биохимический профиль при трисомии 21 в первом триместре:

• PAPP-A снижен (обычно < 0,5 МоМ)
• β-ХГЧ повышен (обычно > 2,0 МоМ)

Синдром Эдвардса (трисомия 18)

Трисомия по 18-й хромосоме. Частота — около 1 случая на 6 000–8 000 новорождённых. Характеризуется множественными пороками развития внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Биохимический профиль при трисомии 18:

• PAPP-A значительно снижен (обычно < 0,3 МоМ)
• β-ХГЧ снижен (обычно < 0,5 МоМ)

Синдром Патау (трисомия 13)

Трисомия по 13-й хромосоме. Частота — около 1 случая на 10 000–16 000 новорождённых. Характеризуется тяжёлыми пороками развития, в том числе центральной нервной системы и лица.

Биохимический профиль при трисомии 13:

• PAPP-A снижен
• β-ХГЧ, как правило, также снижен

Как понять итоговый риск скрининга

Программа расчёта выдаёт результат в виде дроби, например 1:1500 или 1:120. Это означает, что при таком сочетании показателей на указанное число беременных с аналогичными данными ожидается один случай данной патологии.

Принятые пороговые значения:

• Высокий риск: 1:100 и выше (то есть 1:50, 1:30 и т.д.) — показано направление к врачу-генетику и обсуждение дальнейшего обследования.
• Промежуточный риск: 1:101 – 1:1000 — рекомендуется неинвазивный пренатальный тест (НИПТ).
• Низкий риск: 1:1001 и ниже — дополнительное обследование, как правило, не требуется.

Порог «высокого» риска может незначительно варьировать в зависимости от протоколов конкретного медицинского центра.

---

Как правильно читать результаты скрининга

Получив бланк с результатами, многие женщины теряются. Давайте разберём, на что обращать внимание.

Структура бланка

Типичный бланк биохимического скрининга содержит:

1. Абсолютные значения PAPP-A и β-ХГЧ в единицах лаборатории.
2. МоМ (или скорректированный МоМ) для каждого показателя.
3. Расчётный риск для каждой из исследуемых патологий.
4. Базовый (возрастной) риск — риск, характерный для возраста матери без учёта результатов скрининга.

На что смотреть в первую очередь

Основной показатель — расчётный риск. Именно он суммирует всю информацию: и биохимию, и данные УЗИ, и возраст. Отдельные значения PAPP-A или β-ХГЧ, выходящие за референсный диапазон, ещё не означают плохого результата скрининга в целом.

Например: если PAPP-A немного снижен (0,4 МоМ), но при этом ТВП на УЗИ в норме, носовая кость определяется, кровоток в венозном протоке нормальный — итоговый расчётный риск может оставаться низким. Именно для этого и существует комбинированный подход: ни один показатель не интерпретируется изолированно.

---

Что делать, если показатели отклонились от нормы

Нестандартный результат скрининга — это не повод для паники. Это информация для дальнейших действий.

Если риск низкий, но отдельные показатели настораживают

Иногда один показатель выходит за пределы нормы, а итоговый риск остаётся низким. В такой ситуации врач оценивает совокупность данных и решает, нужно ли дополнительное обследование. Как правило, таким беременным рекомендуется плановое наблюдение с повторным УЗИ во втором триместре и при необходимости — биохимическим скринингом второго триместра.

Если риск попал в промежуточную группу

При промежуточном риске (1:101 – 1:1000) современные клинические рекомендации предполагают проведение неинвазивного пренатального теста (НИПТ). НИПТ — это анализ внеклеточной ДНК плода в крови матери. Он не является инвазивным (не требует проникновения в полость матки), имеет высокую чувствительность и специфичность по сравнению с биохимическим скринингом и позволяет более точно оценить вероятность основных хромосомных нарушений.

Если риск высокий

При высоком риске (1:100 и выше) врач направляет беременную к врачу-генетику. Специалист обсуждает варианты дальнейшего обследования, в том числе инвазивную диагностику — биопсию ворсин хориона (на сроке 10–13 недель) или амниоцентез (обычно после 16 недель).

Инвазивные процедуры позволяют получить клетки плода и провести точный хромосомный анализ (кариотипирование), который даёт однозначный ответ о хромосомном наборе плода. Это единственный способ окончательно исключить или подтвердить хромосомное нарушение — в отличие от скрининговых тестов, которые лишь оценивают вероятность.

Важно: решение о проведении инвазивной диагностики всегда остаётся за семьёй. Это добровольная процедура, и врач лишь разъясняет её возможности, риски и альтернативы.

---

Факторы, влияющие на результаты скрининга

Результаты биохимического скрининга могут изменяться под влиянием ряда факторов, не связанных с хромосомными нарушениями. Знание этих факторов помогает правильно оценить цифры в бланке.

Масса тела: У женщин с большей массой тела концентрация маркеров в крови ниже из-за эффекта разведения в большем объёме плазмы. Программа автоматически вносит поправку на вес, поэтому важно указывать актуальный вес на момент сдачи анализа.

Способ зачатия: При беременности, наступившей в результате ЭКО, уровни PAPP-A и β-ХГЧ могут отличаться от значений при естественном зачатии. В частности, при использовании донорских яйцеклеток PAPP-A нередко снижен. Программы расчёта риска учитывают этот фактор. Если вы готовитесь к ЭКО, узнайте заранее, какие анализы сдают перед процедурой.

Курение: У курящих беременных уровень PAPP-A нередко снижен. Поэтому важно честно указывать факт курения при оформлении направления.

Сахарный диабет: При инсулинозависимом сахарном диабете β-ХГЧ может быть повышен, что требует поправки при расчёте.

Многоплодная беременность: При двойне уровни обоих маркеров существенно выше одноплодной нормы, что затрудняет стандартную интерпретацию. Для двоен существуют специальные алгоритмы расчёта риска.

Технические погрешности: Неправильная транспортировка образца крови, гемолиз (разрушение эритроцитов), длительное хранение крови до центрифугирования — всё это может исказить результат. Если результат вызывает сомнения, врач может назначить повторный анализ.

Этническая принадлежность: Уровни маркеров несколько различаются у женщин разных этнических групп. Современные программы расчёта риска, сертифицированные по стандартам FMF, учитывают этот фактор.

---

Подготовка к анализу на биомаркеры скрининга

Правильная подготовка помогает получить достоверный результат и избежать необходимости пересдавать анализ.

Рекомендации перед сдачей крови

• Голодание: Кровь сдаётся натощак — не менее 4–6 часов без еды. Жирная пища накануне может привести к липемии (помутнению сыворотки) и исказить результат.
• Вода: Чистую негазированную воду пить можно — это не влияет на уровень маркеров.
• Время суток: Оптимально сдавать кровь в утренние часы, с 8 до 11.
• Физическая нагрузка: За сутки до сдачи крови желательно избегать интенсивных физических нагрузок.
• Эмоциональное состояние: Постарайтесь не нервничать непосредственно перед забором крови — острый стресс может влиять на уровень гормонов.
• Сочетание с УЗИ: Оптимально сдавать кровь в тот же день, что проводится ультразвуковое исследование первого триместра, или в ближайшие дни — это обеспечит корректный расчёт риска.

Что сообщить лаборатории

При оформлении направления важно точно указать:

• точный срок беременности по результатам УЗИ первого триместра;
• массу тела на момент сдачи крови;
• рост;
• этническую принадлежность;
• факт курения;
• наличие сахарного диабета и тип (инсулинозависимый или нет);
• способ зачатия (ЭКО или естественное; при ЭКО — донорские яйцеклетки или собственные);
• количество плодов.

Все эти данные используются для корректного расчёта МоМ и итогового риска. Неточные сведения могут привести к ошибочному результату.

---