Трисомия 21 при скрининге 1 триместра: норма и расшифровка

Первый пренатальный скрининг — один из самых важных этапов наблюдения за беременностью. Он проводится в 11–13 недель и 6 дней, и его главная задача — оценить вероятность хромосомных аномалий у плода, прежде всего синдрома Дауна (трисомии 21). Получив на руки бланк с результатами, многие будущие мамы теряются: что значит «расчётный риск 1:2500»? Или «1:150»? Это много или мало? Нужно ли срочно что-то предпринимать?

В этой статье мы подробно разберём, что такое трисомия 21, как рассчитывается риск при первом скрининге, какие значения считаются нормой в российских медицинских учреждениях, а какие требуют дополнительного обследования — и как воспринимать результаты спокойно и грамотно.

Полный разбор УЗИ, PAPP-A, ХГЧ, ТВП и всех расчётных рисков собран в материале «Расшифровка 1 скрининга».

Что такое трисомия 21 и причём здесь скрининг

Трисомия 21 — это хромосомная аномалия, при которой в каждой клетке тела вместо обычных двух хромосом 21-й пары присутствует три. Именно это нарушение лежит в основе синдрома Дауна.

В норме человек получает 46 хромосом: 23 от мамы и 23 от папы. При трисомии 21 происходит ошибка в делении клетки — чаще всего при созревании яйцеклетки — и одна пара хромосом «задваивается». В результате у ребёнка оказывается 47 хромосом вместо 46.

Синдром Дауна встречается примерно у 1 из 700–800 новорождённых и является наиболее распространённой хромосомной аномалией. Риск рождения ребёнка с трисомией 21 возрастает с возрастом матери: у женщин до 25 лет он составляет около 1:1400, а после 40 лет — уже 1:100 и выше.

Важно понимать: скрининг первого триместра не ставит медицинское заключение. Он лишь рассчитывает индивидуальную вероятность наличия хромосомной аномалии, принимая во внимание множество факторов. Это вероятностная оценка, а не приговор. Большинство женщин с повышенным расчётным риском рожают здоровых детей.

Насколько часто встречается трисомия 21

По данным Всемирной организации здравоохранения, синдром Дауна является наиболее распространённой хромосомной аномалией в мире: ежегодно рождается около 3 000–5 000 детей с этим состоянием только в России. В глобальном масштабе — порядка 300 000 ежегодно.

Важно понимать, что большинство случаев трисомии 21 возникает случайно, вне зависимости от образа жизни или здоровья родителей. Около 95% случаев — так называемая «простая» трисомия, когда ошибка произошла при делении половой клетки. Около 4% — транслокационная форма, при которой фрагмент 21-й хромосомы прикреплён к другой хромосоме, и здесь наследственный компонент более выражен. Ещё около 1% — мозаичная форма, при которой трисомия присутствует только в части клеток.

Именно потому, что большинство случаев случайны и не связаны с наследственностью, скрининг предлагается всем беременным без исключения — а не только женщинам в группе риска по возрасту или семейному анамнезу.

Когда и как проводится первый скрининг

Первый пренатальный скрининг (его также называют скринингом I триместра или комбинированным скринингом) проводится строго в период с 11 недель по 13 недель и 6 дней беременности. Это временное окно выбрано не случайно: именно в этот период можно наиболее точно измерить ключевые ультразвуковые маркеры и получить информативные биохимические показатели.

Скрининг включает два обязательных компонента, которые вместе дают комбинированный риск.

УЗИ с измерением воротникового пространства

Ультразвуковое исследование позволяет оценить несколько важных маркеров:

• Толщина воротникового пространства (ТВП) — скопление жидкости под кожей в области шеи плода. Это один из главных маркеров трисомий. В норме ТВП не превышает 2,5–3 мм, хотя точное значение нормы зависит от срока и размеров плода (КТР). При синдроме Дауна воротниковое пространство, как правило, увеличено.
• Носовая кость плода — её отсутствие или гипоплазия в I триместре ассоциированы с трисомией 21 примерно в 60–70% случаев.
• Кровоток в венозном протоке — реверсный или нулевой кровоток в период систолы предсердий является дополнительным ультразвуковым маркером хромосомных нарушений.
• Трикуспидальная регургитация — патологический заброс крови через трёхстворчатый клапан сердца также повышает расчётный риск.

Качество УЗИ при скрининге I триместра критически важно. Международный фонд фетальной медицины (FMF) разработал жёсткие стандарты для проведения измерений и сертифицирует врачей и клиники. Рекомендуется проходить скрининг в сертифицированных FMF центрах — это существенно повышает точность результатов.

Биохимический скрининг крови

Одновременно с УЗИ (или в тот же день) сдаётся кровь из вены для определения двух гормонов:

• PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A, или связанный с беременностью белок плазмы А) — белок, вырабатываемый плацентой. При синдроме Дауна его уровень снижен, чаще всего ниже 0,5 МоМ. Снижение PAPP-A является одним из наиболее чувствительных маркеров трисомии 21 в I триместре.
• Свободный β-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) — при трисомии 21 его уровень, напротив, повышен, нередко превышает 2,0–2,5 МоМ.

Подробнее о том, что означают эти показатели и как их правильно интерпретировать, читайте в нашей статье «Биомаркеры первого скрининга: PAPP-A и β-ХГЧ».

Важно: ни один маркер в отдельности не является диагностическим признаком. Программа учитывает все данные в совокупности.

Как программа рассчитывает итоговый риск

Все полученные данные — возраст матери, результаты УЗИ, уровни PAPP-A и β-ХГЧ, а также дополнительные сведения (масса тела, расовая принадлежность, курение, метод зачатия, наличие сахарного диабета 1 типа) — вводятся в специализированную программу. В России и большинстве стран мира используется программа FMF — Фонда Фетальной Медицины. Программа рассчитывает индивидуальный риск трисомии 21, а также других хромосомных аномалий — трисомий 18 и 13.

Результат выражается в виде дроби: например, 1:1000 означает, что из 1000 беременностей с такими показателями только одна завершится рождением ребёнка с синдромом Дауна, а 999 — нет.

Что означают значения риска трисомии 21: нормы при скрининге 1 триместра

Это, пожалуй, самый важный раздел для понимания результатов. Давайте разберём, как читать цифры на бланке.

Классификация риска

В российской практике (как и в международных протоколах FMF) принята следующая классификация расчётного риска:

Запомните логику цифр: чем больше знаменатель дроби, тем ниже риск. Риск 1:5000 значительно лучше, чем риск 1:200. Это часто вызывает путаницу — кажется, что большое число должно означать опасность, но всё наоборот.

Пороговые значения в разных учреждениях

Конкретные пороговые значения могут незначительно различаться в разных медицинских учреждениях. В ряде клиник используются следующие градации:

• Низкий риск: менее 1:1000
• Пограничный риск: от 1:250 до 1:1000
• Высокий риск: 1:250 и выше

Именно поэтому важно обсуждать результаты с врачом, наблюдающим вашу беременность, — он знаком с критериями конкретной лаборатории и сможет правильно трактовать ваши показатели.

МоМ: что это такое и зачем нужен этот показатель

В заключении скрининга вы часто встретите аббревиатуру МоМ (от англ. Multiples of Median — кратное медианы). Это специальный коэффициент, который показывает, насколько ваш показатель отличается от среднего для данного срока беременности.

• МоМ = 1,0 — показатель точно совпадает со средним значением для данного срока.
• МоМ = 0,5 — показатель вдвое ниже нормы.
• МоМ = 2,0 — показатель вдвое выше нормы.

Нормальный диапазон для большинства биохимических маркеров — от 0,5 до 2,0 МоМ, хотя точные границы зависят от конкретного показателя и используемой программы.

При трисомии 21 типичная биохимическая картина выглядит так:

• PAPP-A: снижен, часто ниже 0,5 МоМ
• Свободный β-ХГЧ: повышен, часто выше 2,0–2,5 МоМ
• ТВП: увеличена относительно нормы для данного КТР

Однако каждый показатель оценивается не сам по себе, а в совокупности с остальными. Программа учитывает все факторы одновременно и выдаёт итоговый комбинированный риск. Бывает, что один маркер отклоняется от нормы, а итоговый риск остаётся низким — и наоборот.

Как выглядит бланк заключения первого скрининга

Получив результаты комбинированного скрининга на руки, многие женщины видят перед собой несколько страниц с цифрами и незнакомыми терминами. Понимание структуры бланка помогает не теряться и задавать врачу правильные вопросы.

Типичное заключение скрининга I триместра содержит следующие разделы:

Данные о беременной и беременности:

• Дата рождения и точный возраст матери на момент предполагаемых родов
• Срок беременности (уточняется по КТР — копчико-теменному размеру плода на УЗИ)
• Масса тела и индекс массы тела матери
• Метод зачатия (самостоятельно, ЭКО с собственной яйцеклеткой или донорской)
• Количество плодов
• Факт курения и наличие сахарного диабета 1 типа

Результаты УЗИ:

• КТР в миллиметрах
• ТВП в миллиметрах и значение в МоМ
• Наличие или отсутствие носовой кости
• При расширенном протоколе — оценка кровотока в венозном протоке и наличие трикуспидальной регургитации

Биохимические маркеры:

• PAPP-A: абсолютное значение (в мЕд/мл или нг/мл) и скорректированное значение в МоМ
• Свободный β-ХГЧ: абсолютное значение и скорректированное значение в МоМ
• Поправки на вес, расу, курение и метод зачатия

Расчётный риск:

• Фоновый (возрастной) риск — базовая вероятность по возрасту матери (например, 1:350 для женщины 35 лет)
• Скорректированный итоговый риск трисомии 21
• Скорректированный риск трисомии 18
• Скорректированный риск трисомии 13

Самый важный показатель в бланке — скорректированный риск трисомии 21: именно он отражает вашу индивидуальную расчётную вероятность с учётом всех факторов. Фоновый (возрастной) риск — лишь отправная точка, которую скрининг существенно уточняет.

Факторы, влияющие на расчётный риск синдрома Дауна

Расчёт риска трисомии 21 — это сложная математическая модель, в которой учитывается множество переменных.

Возраст матери

Это один из главных факторов. С возрастом яйцеклетки «стареют», и вероятность ошибки при их делении возрастает. Базовый (фоновый) риск синдрома Дауна по возрасту матери:

• 20 лет: около 1:1500
• 25 лет: около 1:1300
• 30 лет: около 1:900
• 35 лет: около 1:350
• 38 лет: около 1:175
• 40 лет: около 1:100
• 43 года: около 1:50
• 45 лет: около 1:30

Программа берёт этот базовый риск и корректирует его на основе результатов УЗИ и биохимии. Именно поэтому молодая женщина с хорошими биохимическими показателями получит низкий итоговый риск, а женщина старшего возраста — несколько более высокий даже при нормальных результатах. Но возраст — лишь один из факторов, а не приговор.

Метод зачатия

При беременности, наступившей в результате ЭКО, расчёт риска имеет свои особенности. Программы учитывают, было ли использовано собственное яйцо матери или донорское — это принципиально, так как возраст яйцеклетки определяет базовый хромосомный риск.

Масса тела матери

Она влияет на концентрацию гормонов в крови. У женщин с избыточным весом уровни PAPP-A и ХГЧ могут быть ниже из-за эффекта разведения — большего объёма крови. Программа вносит поправку на индекс массы тела.

Курение

Курение снижает уровень PAPP-A, поэтому лаборатории обязательно уточняют этот факт при сдаче анализа. Корректная информация о курении необходима для правильного расчёта МоМ.

Сахарный диабет 1 типа

При инсулинозависимом сахарном диабете уровень PAPP-A несколько снижен по сравнению с нормой. Это учитывается программой при расчёте риска. О нормах глюкозы крови при беременности и контроле сахара читайте в материале «Анализ крови на сахар: глюкоза, гликированный гемоглобин и диабет».

Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) также нередко исследуются в период беременности и могут влиять на самочувствие и ряд биохимических показателей. Подробнее — в материале «Анализ на гормоны щитовидной железы: ТТГ, Т3, Т4 и антитела».

Многоплодная беременность

При двойне концентрация гормонов в крови матери значительно выше, чем при одноплодной беременности — это влияет на интерпретацию биохимических маркеров. Оценка риска при многоплодной беременности проводится по специальным алгоритмам и требует особой осторожности в интерпретации.

Расовая принадлежность

У женщин различного этнического происхождения уровни биохимических маркеров несколько различаются. Программы расчёта риска учитывают этнический фактор для более точной оценки.

Что делать при повышенном риске трисомии 21

Повышенный расчётный риск — это не медицинское заключение, а показание к дополнительному обследованию. Существует несколько вариантов действий.

НИПТ — неинвазивный пренатальный тест

Неинвазивный пренатальный тест — анализ крови матери, при котором исследуется внеклеточная ДНК плода, циркулирующая в кровотоке беременной женщины. НИПТ способен определить наличие трисомий 21, 18, 13 и ряда других хромосомных аномалий с точностью 99% и выше.

Преимущества НИПТ:

• Абсолютно безопасен для матери и плода — никакого вмешательства
• Высокая диагностическая точность — значительно выше, чем у стандартного скрининга
• Можно выполнить начиная с 10 недель беременности

Ограничения НИПТ:

• Является скрининговым, а не диагностическим тестом: при положительном результате требуется подтверждение инвазивным методом
• При некоторых состояниях (плацентарный мозаицизм, опухоли матери) возможны ложноположительные результаты
• Относительно высокая стоимость

НИПТ рекомендован при промежуточном или высоком риске по комбинированному скринингу, а также может быть выполнен по желанию пациентки при любом уровне риска.

Инвазивная пренатальная диагностика

При высоком риске или положительном НИПТ для установления точного медицинского заключения может быть рекомендована инвазивная диагностика:

• Биопсия ворсин хориона (БВХ) — выполняется в 11–14 недель, позволяет получить клетки плаценты для хромосомного анализа.
• Амниоцентез — забор небольшого количества околоплодных вод, выполняется с 15–16 недель.

Оба метода позволяют получить точный хромосомный кариотип плода и дают 100%-ю диагностическую точность в отношении трисомии 21. Однако они несут небольшой риск осложнений (около 0,5–1%), поэтому проводятся только по показаниям и после подробного консультирования с врачом-генетиком.

Консультация врача-генетика

При любом уровне риска, вызывающем вопросы или тревогу, показана консультация врача-генетика. Специалист поможет правильно интерпретировать результаты с учётом всех индивидуальных факторов, объяснит реальное соотношение рисков и предложит оптимальный план дальнейшего обследования. Врач-генетик не принимает решений за пациентку — он предоставляет исчерпывающую информацию для осознанного выбора.

Повторная консультация акушера-гинеколога

Даже если вы уже получили заключение скрининга, не откладывайте плановый визит к наблюдающему акушеру-гинекологу. Врач оценит результаты в контексте всей истории беременности, учтёт сопутствующие данные и при необходимости выдаст направление к узкому специалисту. Именно совокупная оценка — скрининг плюс клиническая картина — позволяет принять взвешенное решение о следующих шагах.

Почему результат скрининга бывает ложноположительным

Повышенный риск по скринингу первого триместра не означает, что ребёнок болен. Важно понимать статистику:

Комбинированный скрининг I триместра выявляет около 85–92% плодов с трисомией 21 при частоте ложноположительных результатов около 3–5%. Это означает, что примерно 3–5 из 100 женщин с нормальным плодом получат повышенный расчётный риск и будут направлены на дополнительное обследование.

Таким образом, если у вас высокий риск по скринингу — это совсем не значит, что у ребёнка синдром Дауна. В большинстве случаев дополнительное обследование подтвердит, что беременность протекает нормально.

Основные причины ложноположительных результатов:

• Индивидуальные особенности организма матери, влияющие на уровень гормонов
• Неточное определение срока беременности (срок определяется по КТР на УЗИ, а не по последней менструации)
• Технические погрешности при измерении ТВП
• Естественный статистический разброс биохимических показателей
• Многоплодная беременность

Как подготовиться к первому скринингу

Правильная подготовка помогает получить максимально точные результаты.

Подготовка к УЗИ

УЗИ в 11–13 недель может проводиться как трансабдоминально (через живот), так и трансвагинально (внутренним датчиком). Оба метода одинаково точны; выбор зависит от положения матки и плода.

• Для трансабдоминального УЗИ рекомендуется прийти с умеренно наполненным мочевым пузырём: выпейте 0,5–1 литр воды за 30–40 минут до исследования.
• Для трансвагинального УЗИ специальная подготовка не нужна.
• Приходите отдохнувшей и в спокойном состоянии: плод должен находиться в определённом положении для точного измерения ТВП. Если положение плода не позволяет измерить ТВП, врач может попросить вас немного подвигаться, покашлять или перевернуться на бок.

Подготовка к анализу крови

• Кровь сдаётся натощак или не менее чем через 4 часа после еды.
• За день до анализа рекомендуется воздержаться от жирной, острой пищи.
• Воду пить можно в обычном режиме.
• Сообщите лаборанту обо всех принимаемых препаратах.
• Обязательно сообщите: точный срок беременности, вес и рост, факт курения, метод зачатия (ЭКО или естественная беременность, собственная яйцеклетка или донорская), наличие сахарного диабета 1 типа. Эти данные необходимы для корректного расчёта МоМ и итогового риска.

Комплексное наблюдение за беременностью включает и контроль уровня железа и ферритина — особенно во втором–третьем триместре, когда риск железодефицитной анемии возрастает. Читайте подробнее: «Анализ крови на железо и ферритин: диагностика анемии и дефицита железа».

Оптимальный порядок проведения скрининга

Идеально, если УЗИ и анализ крови проводятся в один день. Во многих сертифицированных центрах сначала делают УЗИ, получают точный срок беременности по КТР плода, и уже затем берут кровь — это оптимальный порядок, обеспечивающий наиболее точный расчёт рисков. Если УЗИ и биохимия сдаются в разные дни, интервал не должен превышать 3–5 дней.

Что означают другие хромосомные риски в заключении

Помимо трисомии 21, программа расчёта риска обычно также выдаёт результаты для других хромосомных аномалий.

Трисомия 18 (синдром Эдвардса)

При трисомии 18 в клетках обнаруживается три копии 18-й хромосомы. Это более редкая и более тяжёлая хромосомная аномалия. Биохимический профиль отличается от трисомии 21: обычно снижены как PAPP-A, так и свободный β-ХГЧ, а ТВП значительно увеличена.

Трисомия 13 (синдром Патау)

Трисомия 13 — присутствие трёх копий 13-й хромосомы. Это также тяжёлая хромосомная аномалия, которая выявляется при комбинированном скрининге. Ультразвуковые маркеры, как правило, выражены значительно.

Что делать при низком риске всех трисомий

Если расчётный риск трисомии 21 (и остальных трисомий) по результатам первого скрининга оказался низким — это очень хорошая новость. Дополнительное обследование в связи с хромосомными аномалиями не требуется. Следующий плановый ультразвуковой скрининг проводится во втором триместре (в 18–21 неделю) для оценки анатомии плода.

Психологический аспект: как справиться с тревогой во время ожидания результатов

Ожидание результатов скрининга и тем более повышенный расчётный риск — серьёзный источник стресса для будущей мамы. Это совершенно естественная реакция, и её не нужно стыдиться. Вот несколько мыслей, которые могут помочь сохранить равновесие.

1. Помните, что скрининг — это не медицинское заключение. Даже при риске 1:50 большинство женщин рожают здоровых детей. Цифра описывает статистическую вероятность, а не судьбу конкретного ребёнка.
2. Задавайте вопросы врачу. Не уходите с приёма с непонятными цифрами — попросите объяснить результат простым языком, уточните, что именно повлияло на расчёт и какие шаги предлагаются.
3. Не ищите ответы только в интернете. Форумы и группы поддержки могут быть полезны для эмоционального общения, но они не заменяют консультацию врача, знакомого с вашей конкретной ситуацией и полным анамнезом.
4. Обратитесь к генетику. Если результат вызывает беспокойство, консультация врача-генетика поможет расставить всё по местам и спланировать дальнейшие действия. Это не «страшный» специалист — это врач, задача которого объяснить риски понятным языком.
5. Поговорите с партнёром или близкими. Тревогу легче переносить не в одиночестве. Если эмоциональная нагрузка слишком велика, специалист по психологической поддержке беременных поможет справиться с состоянием тревожности.
6. Не торопитесь с выводами. Дождитесь полной картины и консультации специалиста, прежде чем делать какие-либо выводы или принимать решения. Шаг за шагом — наиболее разумная стратегия.
7. Помните о высоком проценте нормальных результатов. Статистика на стороне большинства: при даже высоком расчётном риске вероятность нормальной беременности значительно превышает вероятность хромосомной аномалии. Это важно держать в голове, ожидая результатов НИПТ или инвазивной диагностики.