Коагулограмма (гемостазиограмма): расшифровка АЧТВ, МНО, ПТИ, фибриногена и Д-димера

Бланк коагулограммы (или гемостазиограммы), который выдают перед операцией, при планировании и ведении беременности или при контроле сосудистых рисков, часто пугает обилием сокращений: АЧТВ, ПТВ, ПТИ, протромбин по Квику, МНО (INR), ТВ, фибриноген, антитромбин III, Д-димер, РФМК.

Главная ловушка при самостоятельном чтении бланка в том, что часть показателей измеряется в секундах (время до образования сгустка), а часть — в процентах активности. Ниже приведена сводная таблица, которая сразу расставляет все показатели по местам.

Шпаргалка по бланку коагулограммы: нормы и направление сдвигов

Сверьте строки вашего бланка со справочной таблицей для взрослых (небеременных). Из-за различий в реагентах (тромбопластинах) всегда ориентируйтесь на колонку референсных значений вашей лаборатории.

Если хотите сразу проверить свой бланк целиком с учётом единиц измерения и приёма препаратов, перейдите на страницу расшифровки коагулограммы онлайн.

Как устроена система гемостаза: три звена в одном бланке

Чтобы показатели коагулограммы не казались разрозненными цифрами, врачи делят их на три логических блока:

1. Внешний и внутренний пути запуска свёртывания (ПТВ, по Квику, МНО и АЧТВ). Проверяют, насколько быстро каскад белков плазмы доходит до образования тромбина. Внешний путь оценивается протромбиновым временем (ПТВ), протромбином по Квику и МНО; внутренний путь — показателем АЧТВ.
2. Конечный этап сборки сгустка (Фибриноген и Тромбиновое время). Фибриноген — это «строительный материал» будущего сгустка, а тромбиновое время показывает, за сколько секунд фибриноген превращается в нерастворимые нити фибрина.
3. Противосвёртывающая система и фибринолиз (Антитромбин III и Д-димер). Антитромбин III не даёт свёртыванию выйти из-под контроля, а Д-димер показывает, сколько уже образовавшихся фибриновых нитей было расщеплено плазмином.

Почему путают Протромбин по Квику, ПТИ и МНО

Чаще всего вопросы возникают вокруг строчек Протромбин по Квику (%), ПТИ (%) и МНО (INR). Подробный разбор мы приводили в отдельной статье про норму протромбина по Квику и его отличие от МНО, а главное правило для чтения бланка звучит так:

• ПТВ (в секундах) и МНО растут, когда кровь сворачивается медленнее («жиже»);
• Протромбин по Квику (в %) растёт, когда активность факторов свёртывания выше («гуще»).

Поэтому сочетание в бланке «ПТВ слегка снижено, МНО ближе к 0,85, а протромбин по Квику 125%» — это не противоречие, а три разных математических отображения одного и того же ускорения протромбинового теста.

Д-димер и единицы измерения: FEU против DDU

Оценивая строку Д-димер, обязательно посмотрите на единицы измерения в вашем бланке. Лаборатории используют два разных стандарта калибровки:

• FEU (Fibrinogen Equivalent Units — фибриногеновые эквивалентные единицы): стандартный верхний порог для небеременных взрослых составляет < 500 нг/мл (или < 0,5 мкг/мл, < 0,5 мг/л);
• DDU (D-Dimer Units — единицы Д-димера): численно почти в 2 раза меньше FEU, поэтому верхняя граница нормы в таких лабораториях (например, Инвитро) составляет < 243 нг/мл.

У людей старше 50 лет верхняя граница нормы Д-димера физиологически сдвигается вверх (в клинической практике для оценки в единицах FEU часто используют возрастную поправку: возраст × 10 нг/мл).

Коагулограмма при беременности: почему «нормы взрослых» не подходят

Во время беременности система гемостаза перестраивается так, чтобы защитить женщину от кровопотери при отделении плаценты. Если приложить к бланку беременной обычные взрослые референсы, почти каждый второй показатель покажется «отклонением»:

Важно: изолированное повышение Д-димера или фибриногена во 2–3 триместре беременности при хорошем самочувствии и нормальном УЗИ плода не является поводом для самостоятельного назначения уколов низкомолекулярного гепарина. Показания к терапии определяет акушер-гинеколог или гематолог по клиническим факторам риска, а не по одной цифре Д-димера.

Сверить отдельные показатели гемостаза при беременности можно также в справочнике норм: протромбин при беременности и Д-димер при беременности.

Когда по результатам коагулограммы нужно обратиться к врачу

Обязательно обсудите результаты с терапевтом, гематологом, кардиологом или акушером-гинекологом, если:

1. Вы принимаете антикоагулянты (варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран, гепарины) и показатели вышли за целевой диапазон;
2. МНО выше 3,5–4,0 или АЧТВ удлинено более чем в 1,5 раза от нормы на фоне кровоточивости дёсен, носовых кровотечений или беспричинных синяков;
3. Д-димер резко повышен в сочетании с болью, отёком или покраснением одной ноги, одышкой или болью в грудной клетке (требует неотложного осмотра врача);
4. В бланке одновременно снижены тромбоциты (PLT) в общем анализе крови, снижен антитромбин III или выявлен волчаночный антикоагулянт.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава РФ — Венозные осложнения и оценка гемостаза
• Инвитро — Коагулограмма (гемостазиограмма): АЧТВ, протромбин, МНО, фибриноген, антитромбин III, Д-димер
• Хеликс — Скрининговая и расширенная коагулограмма: референсные интервалы
• PubMed — Interpretation of coagulation screening tests: PT, INR, aPTT, fibrinogen and D-dimer